Intakeformulier Hypnose

INTAKEFORMULIER

Voor- en achternaam*

E-mailadres*

Overig specificatie (anders n.v.t.)*

Indien Angst, omschrijf hieronder welke angst je ervaart. En probeer te omschrijven wat er gebeurt als je de angst ervaart: gedachten, gedrag etc. (Indien geen angst als reden, vul dan n.v.t. in)*

Wat is je ervaring met hypnotherapie?*

Geen ervaring

Ik ben gehypnotiseerd tijdens een show

Ik heb geluisterd naar cd's/mp3's

Ik heb een boek gelezen over hypnose

Ik heb eerder hypnotherapie gehad

Indien eerder hypnotherapie, wat was je ervaring? (anders n.v.t)*

Wat is je voornaamste doel van de afspraak?*

Probeer zo goed mogelijk te omschrijven waar je last van ervaart. (In termen van denken, doen, voelen)*

In hoeverre beperkt dit probleem je dagelijks leven? (Wat doe je nu niet wat je wel graag zou willen doen)*

Noem minimaal 3 nadelen van je probleem*

Hoe zou je toekomst er zonder je probleem uit zien? Probeer het je voor te stellen, wat je dan wél zou doen.*

Wat zou je in de toekomst dan níet meer doen?*

Wat zijn je hobby's?*

Wanneer voel jij je het meest ontspannen? Omschrijf zo gedetailleerd mogelijk.*

Heb je zelf nog vragen/opmerkingen? *

Datum*

Ik ga akkoord met de voorwaarden hypnotherapie. Deze staan onder het formulier en heb ik gelezen. *

Ja

Ik begrijp dat ik ten alle tijden het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept ‘hypnose’ en geef de hypnotherapeut hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De sessie kan volledig vertrouwelijk opgenomen worden t.b.v. eventuele toekomstige ontwikkelingen. De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnotherapie geen vervanging, maar complementair is met medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten. Ik zal (verdere) medische zorg continueren/inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnotherapie mij bied en ik begrijp dat de hypnotherapeut niet aansprakelijk kan zijn voor de gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze therapie.

Voorwaarden Hypnotherapie

Om het meeste uit de sessie te halen, is het belangrijk en handig om alvast basisinformatie te hebben.
De vragenlijst invullen duurt ongeveer 10 minuten.

Sommige vragen doen een oproep op je verbeeldingsvermogen, probeer deze zo gedetailleerd mogelijk te beantwoorden.

Dan haal je ook het meeste uit de sessie. Denk er tegelijkertijd ook geen uren over na. Datgene wat als eerste in je op komt is vaak datgene wat je op mag schrijven.

Mocht je niks willen delen over je probleem, waar je last van hebt dan gaan we automatisch naar het Simpson Protocol als vorm van hypnose. Dit kun je aangeven in het intakeformulier.

Mocht je nog zelf nog vragen hebben naar aanleiding van de vragen, stuur me dan gerust een berichtje.

En anders zie ik je bij onze afspraak!

Tot dan!

Groetjes, Anouk